DOLOR CRONICO

DOLOR CRONICO EN ADULTOS MAYORES

Otro de los problemas que se presentan en las personas mayores son los dolores de las articulaciones, sobretodo en rodillas, caderas, columna, hombros, etc. La mayoría de veces se trata de dolores a causa de problemas como la artrosis. Lamentablemente hay pacientes que ya viven con el dolor de manera crónica e incluso piensan que es “normal” tener dolor por el hecho de envejecer. Sin embargo se ha comprobado que el dolor crónico sin tratamiento es una causa que puede degenerar en depresión, deterioro funcional y perdida de la independencia, así como el alto riesgo de caídas que conlleva este problema. Hoy en día existen varios medicamentos y terapias que ayudan a manejar el dolor, por lo que una atención a tiempo puede evitar problemas a futuro.

Tratamiento

El tratamiento del dolor crónico, por sus importantes repercusiones funcionales, psicológicas y en la calidad de vida de los pacientes, debe ser una prioridad para el equipo de atención al paciente geriátrico. Así, será prioritario aplicar todas las medidas posibles de control y paliación del dolor crónico a través de los recursos existentes.

Para obtener buenos resultados (máximo beneficio /mínimo riesgo) es necesaria una sistemática de trabajo en cuanto a valoración del dolor en el adulto mayor y su tratamiento posterior, que permita diseñar un tratamiento a la medida de cada paciente.

En el paciente adulto mayor, debido a sus características especiales (cambios debidos al envejecimiento, pluripatología, polimedicación, alteraciones psicológicas, etc.), el control y manejo del dolor crónico es un tema complejo.

La base del tratamiento farmacológico es la vía oral preferentemente, siguiendo la escalera analgésica. Aunque los pacientes adultos mayores están más predispuestos a los efectos secundarios de los analgésicos, la experiencia dice que éstos son seguros y eficaces en esta etapa de la vida.

Para determinados analgésicos, sobre todo opiáceos, los adultos mayores presentan un incremento en los efectos analgésicos. Debido a la variabilidad que presenta este grupo de pacientes resulta difícil establecer unos protocolos en cuanto a dosis y efectos secundarios, por lo que es fundamental establecer un tratamiento individualizado, con lógica y sentido común, siguiendo el consejo de la sociedad americana de geriatría de “empezar lento y continuar despacio” para valorar los resultados, tanto los efectos analgésicos como los secundarios.

La potencia de los analgésicos vendrá determinada por la intensidad del dolor y nunca por la supervivencia estimada del paciente.

La combinación de diferentes fármacos con propiedades analgésicas a pequeñas dosis puede ser necesaria para incrementar el efecto analgésico y disminuir los efectos secundarios.

En el dolor agudo de corta evolución se suelen utilizar los analgésicos menores (paracetamol o antiinflamatorios como el ibuprofeno, metamizol, etc), siempre y cuando la intensidad lo permita. Ante dolores crónicos de alta intensidad no se debe dudar en usar fármacos opiodes (menores como la codeína y el tramadol, o mayores como la morfina o el fentanilo), ya que son seguros cuando se prescriben de forma controlada y conociendo los efectos secundarios que presentan (estreñimiento, boca seca, somnolencia, etc.). Todo esto es la base de la llamada escalera analgésica.

La escalera analgésica, promovida por la OMS, es una pauta de aumento de la potencia de los analgésicos a usar a medida que aumenta la intensidad del dolor y que se puede resumir en lo siguiente:

  • Ante dolor moderado o en un primer momento se recomiendan analgésicos no opioides, como paracetamol, antiinflamatorios, metamizol, etc., asociados o no con los llamados coadyuvantes, que son fármacos que modifican la respuesta al dolor, que son muy útiles en el caso de dolor neuropático (antiepilépticos, antidepresivos).
  • En caso de no control o dolor de moderado a fuerte, se pueden usar analgésicos opioides menores, como la codeína o el tramadol. Se usan solos o en combinación con antiinflamatorios o coadyuvantes, lo que permite usar dosis menores de los fármacos (pero con mayor riesgo de interacciones).
  • El siguiente paso, en caso de no control o de una intensidad ya inicial importante, se deben usar opiáceos mayores (morfina, fentanilo, buprenorfina, oxicodona, metadona); estos también pueden asociarse con otros fármacos analgésicos. Estos fármacos pueden usarse por vía oral, subcutánea, transdérmica (parches) e incluso por infiltración en las raíces nerviosas, solos o en asociación con anestésicos locales.

Importante

Existen terapias no farmacológicas físicas, como la estimulación nerviosa transcutánea, en la que el aumento de flujo sensitivo aferente en ciertas circunstancias es capaz de reducir el dolor. Se efectúa una estimulación mediante electrodos en la zona dolorosa, durante unos diez minutos. Si es efectivo, el dolor es sustituido por el calor o por la sensación de hormigueo. La duración del alivio es variable.
En casos más rebeldes puede ser necesario el bloqueo quirúrgico de las raíces nerviosas que transmiten el impulso doloroso.

El tratamiento farmacológico es más eficaz cuando se combina con estrategias no farmacológicas tales como programas de ejercicio y rehabilitación (muy útiles en los dolores crónicos por alteración articular) o técnicas de relajación y de modificación de conducta. La psicoterapia, el tratamiento de la ansiedad y la depresión, y la distracción con actividades que desvíen la atención del paciente del hecho del dolor, se han demostrado como tremendamente útiles en el control de dolor crónico.